【募集人監修】ペット保険の支払いトラブルや防止方法を解説！

こんにちは、MOFFME編集部です。

ペット保険は、日本では比較的新しい業界であるが故に、その仕組みについて詳しく知った上で加入している飼い主さんはあまり多くありません。

例えば、加入しているプランでは「パテラ」「歯科治療」は補償してくれますか？手術費用は年間にどれだけ補償してくれますか？

こういった質問にパッと答えられる方はほぼいないでしょう。

保険金を請求してから補償対象外であったことや、補償限度額に達していたことに気づき、トラブルになるケースが後を経ちません。

そこで今回「MOFFME」では

• ペット保険でよくあるトラブル
• 実際にお寄せいただいたトラブル事例
• トラブルの原因と防止策
• ペット保険が適用されないケース
  

記事モデル：ちゃたん（@chatan_nya)

「ペットも家族の一員。」そう考えている飼い主さんも多いことでしょう。しかし、ペットに公的な健康保険制度はありません。

そのため、まさかの事態に備え加入するのが「ペット保険」です。

ペットが入院や手術、治療を行う際は本来なら全額負担ですが、この保険を適用することで補償されます。

しかしいざ保険金を請求したときに、補償対象にならなかった、予想より保険金が支払われなかったというトラブルが後を経ちません。

ここでは、

• 免責金額
• 補償割合
• 待機期間
• 先天性疾患、先天性異常
• 補償対象外になるもの
• 契約の更新拒否

免責金額とは、保険による補償を受ける際の自己負担額のことです。

免責金額が設定されている場合の保険金は、補償される額から免責金額を差し引いた金額が支払われます。

受け取れる保険金は少なくなりますが、月々の保険料が安く抑えられるというメリットがあります。

例えば、治療に15,000円かかり、免責金額が5,000円で補償割合が80％の保険を使ったとします。

このとき、受け取れる保険金は、(15,000円-5,000円)×0.8=8,000円となります。

免責金額が5,000円のため、治療費が5,000円を下回る場合、保険金は支払われません。

月々の支払いを安くするために免責金額がついたプランを選んだときには、免責金額があることをしっかり覚えておきましょう。

免責金額については以下の記事で詳しく解説しています。気になる方は参考にしてください。

ペット保険では補償割合を選ぶことができ、保険料との兼ね合いから最適な契約を各自で選択します。

補償内容をしっかり確認しないまま、なんとなく保険料の安いプランで契約したという場合には、後々トラブルが起きる可能性があります。

例えば、ペットが怪我をしてしまい、高額な治療費がかかったとします。

ペット保険で治療費が全額補償されると思い込んで安心していたところ、実際には補償割合は50%で契約していたことに気づきました。

その結果、治療費の半分を自分で支払うこととなり、予定外の出費が発生するというトラブルです。

ペット保険では、契約が完了しても、補償がされない（保険金が出ない）一定の期間があります。これを待機期間といいます。

ペット保険は、加入後に罹った病気や怪我に対して補償するものです。

病気には潜伏期間があるので、待機期間を設けることにより、保険に加入した後に罹った病気であると判断できるようになります。

したがって、保険に加入したからといって、すぐに補償が受けられるわけではありません。待機期間というものの認識がないことが、トラブルの原因になります。

待機期間については以下の記事で詳しく解説しています。気になる方は参考にしてください。

ペット保険に加入する上で最も重要な条件は、「ペットが健康であること」です。そのため、加入時にはペットの健康状態を詳細に告知する必要があります。

加入前に先天性疾患と診断されているペットは、保険に加入できてもその病気の治療費は補償されません。

では、加入後に先天性疾患などが見つかった場合はどうなるのでしょうか。

この場合、見つかった病気がその保険会社の補償対象であれば、保険金は支払われます。

ただし、ペット保険は1年ごとに契約を更新する必要があるため、契約期間が終了すれば、更新時にその疾患が補償対象外になる、継続加入ができなくなることが多いです。

先天性の病気とペット保険について、以下の記事でより詳しく解説しています。気になる方は参考にしてください。

ペット保険は、ペットが病気になった時の治療費を補償するものです。それ以外のものは基本的に対象となりません。

ペット保険の補償対象外となるものには、

• 予防目的の治療
• ワクチン接種
• 健康診断
• 去勢手術など病気や怪我ではないもの

といったものがあげられます。これらにかかる費用には保険金が支払われません。

例えばトラブルの多い治療の1つに、歯石除去があります。

もしペットが歯周病と診断され、歯周病を治すための治療の一環として歯石除去を行った場合、保険金は支払われます。

しかし、病気と診断されていないペットへの歯石除去は、「予防目的の治療」にあたるため保険金は支払われません。

治療目的か否かの判断は、病気と診断されているか否かで判断できます。病気と診断されていない場合は保険金が支払われないことをあらかじめ知っておき、トラブルに備えましょう。

ペット保険の契約期間は1年間です。

契約期間の終了後、継続（更新）を希望するか、そのまま脱退するかは飼い主の判断です。

更新の方法は保険会社やプランによって違っており、以下のようなパターンがあります。

• 自動更新（申し出がなければ自動で更新される）
  
• 条件付き更新
  
• 審査を通過した後に更新

ペットショップで犬や猫を購入したとき、ペットショップ側で保険加入の手続きを行ってくれることがあります。

これ自体はありがたいことですが、補償内容の説明があっさりしすぎていたり、全く説明がないまま書類だけを渡されるというケースもあります。

新しい家族を迎えることで、その日から生活が大きく変わります。日々の世話やしつけもしなければならず、もらった資料に細かく目を通すという人の方が少数派かもしれません。

そもそも保険に加入したという事実さえ分かっていないこともあります。

ペットを購入した際には、ペット保険の加入について必ず尋ねるようにしましょう。

ペット保険で治療費や入院費を補償されても払えないという事例は少なからずあります。そのような場合はまずは動物病院に相談してみましょう。正直にお金がないことを伝え、謝罪することによって病院によっては分割払いに対応してくれる可能性もあります。

そのうえで支払いのめどが立っている場合は、しっかりと期限と支払う金額を伝えましょう。

このようなトラブルを避けたい方は、補償割合が高いプランに変更することをおすすめします。しかし、補償割合が高いと月々の保険料も高くなるケースが多いので、自分の経済的にどちらの方が適しているのかしっかりと検討してペット保険に加入しましょう。

ペット保険には限度数・限度額が設けられているものもあります。ここでいう限度額とは一定の期限内において補償の支払額が決まっている金額のことです。同様に限度日数も特定の期限内において、補償可能な日数が決められている回数のことを指します。

この限度数・限度額を超過した場合には補償の対象額になったり、契約の更新が出来なくなってしまう場合があるので注意しましょう。

商品によって上限が異なったり、また上限が設けられていなかったりする場合があるので、加入する前にしっかりと比較検討することが重要です。

こちらではペット保険に関して、実際にMOFFMEに寄せられたトラブル事例を解説します。

事前に注意していれば防げたはずのトラブルなのですが、怠ったためにペット保険に加入したことを後悔しているようです。

ペット保険は市場規模もまだ小さいですし、人間の生命保険などに比べて補償内容に満足できている方は少ないです。

しかし、ポイントを押さえておけば必ず自分に最適なペット保険は見つかり、トラブルになることもありません。

リアルな声を聞き、後悔やトラブルを防止しましょう。

なんと、動物病院がトラブルの原因となったケースもあるのです。

トラブルの経緯は以下の通りです。

1. 高額な手術代になるのでペット保険へ加入し、そこから保険金を請求した方が良いと言われた。 
2. ペット保険では、既に負った負傷は補償対象外だったが、院長の助言を信じ保険加入した。 
3. 飼い主は犬の保険証を動物病院側へ渡し、病院側はカルテを改ざん、保険金請求を行う。 
4. その後、病院側の不正が発覚、飼い主は保険会社から契約解除、保険金の返還を請求された。 

事例の問題点

動物病院側のカルテの改ざんももちろん違法ですが、今回のトラブルには飼い主のペット保険への理解不足が強く影響しています。 

義務に違反し不正が発覚した場合、上記のように契約解除、保険金返還を請求されてしまいます。 

 あくまで保険加入は、飼い主であるご自分の責任で行う必要があります。

ペット保険で保険金の支払い時などに起こるトラブルの1番の原因は、保険加入者（飼い主）がペット保険の補償条件を正確に把握していないことです。

飼い主の皆さんはペット保険に加入する前、補償内容や条件等をしっかり確認する必要があります。

トラブルを事前に防ぐためのポイントは

• ペット保険への理解を深める
  
• 保険会社への告知は誠実に行う
  
• 保険金請求の方法を確認する
  
• 契約更新、解約時の手続きを事前に確認する
  

ペット保険は、保険サービスが開始されてまだ15年程度しか経っていない、新しい保険制度です。

そのため、飼い主にとってペット保険について相談できる環境が、十分整っているとは言えません。

また、ペット保険を取り扱う各保険会社も、補償対象となる動物の範囲はバラバラです。犬や猫のみを対象とする保険商品もあれば、鳥やウザギ、フェレットまで対象となる商品もあります。

補償プランも様々で、どんな治療が補償対象か、対象外なのかをチェックすることが大切です。

ペット保険に加入する際は、各保険会社から取得する保険のしおり等を熟読しましょう。

不明な点があれば、放置せず保険会社のカスタマーセンターへ連絡し、担当者へ必ず確認しましょう。

保険会社への告知は正確かつ誠実に行う義務があります。

既往症や傷病歴を黙っていたり、嘘をついたりして加入すれば、各保険加入者との公平性に反するからです。

告知項目に関しては、主に次の質問が挙げられます。

• ペットの生年月日・体重・種類・品種
  
• 混合ワクチンを接種したかどうか
  
• これまでに患った病気はあるか
  
• 過去3ヶ月以内の病気・ケガの治療の有無とその内容
  

ペットに持病等があり、告知項目へ素直に回答してしまうと保険へ入れないと考えて、嘘の告知をしたらどうなるでしょうか？

保険会社側の調査で嘘が発覚した場合、たとえ契約後に保険金請求をしていても、保険金が下りない事態となります。また、保険会社側から契約を解除されるケースも考えられます。

かなり悪質と保険会社側からみなされれば、詐欺罪で告訴されることもあるので気を付けましょう。

そして、わざとではなく飼い主のうっかりミス（持病等があるのに告知を忘れた等）で告知内容が不正確な場合、保険会社とトラブルに発展することも考えられます。

このような不注意で詐欺罪に問われることはないものの、保険金が下りなくなるおそれはあります。告知の際は、何よりも正直で正確な記載が求められます。

以下の記事で、ペット保険の告知についてより詳しく解説しています。気になる方は参考にしてください。

ペット保険に加入すれば「動物健康保険証」が交付されます。動物病院が、この健康保険証に対応しているかどうかで、保険金請求方法は変わります。

治療費の支払い時や、保険金の請求時にトラブルにならないよう、しっかりと理解しておくことが重要です。

動物健康保険証に対応する病院の場合

動物健康保険証を必ず病院へ持参しましょう。

次のような手順で行います。

1. 動物健康保険証に対応する病院かどうかを確認
   
2. 動物健康保険証を持参し、受診
   
3. 保険契約の補償範囲かを確認
4. 窓口で精算
   

動物健康保険証に未対応の病院の場合

当然、未対応の病院でも保険金請求は可能です。

次のような手順で行います。

1. 動物病院を受診
2. 窓口で診療費等の全額を支払う
   
3. 保険会社に連絡し、所定の請求書を郵送してもらう
4. 請求書に必要事項を記載し、保険会社へ返送

ペット保険を契約する際には、補償を受けたいペットの種類によって加入可能年齢が異なります。

大体のペット保険で、犬や猫なら8〜12歳まで、鳥・うさぎ等なら3歳11ヶ月まで加入契約ができます。ペット保険へ加入したら1年ごとに契約を更新します。

保険契約は原則として自動更新で継続されるため、面倒な手続きは不要です。

そのため、解約したい場合は、契約満期日の1ヶ月前までにその旨を保険会社へ伝えましょう。

また、保険を解約する際、保険料が戻ってくるのか心配な人もいますよね。ペット保険を中途解約した場合、基本的に解約返戻金として保険料が返還されます。

ただし、保険の経過期間中に、既定の保険金支払限度まで保険金が支払われていた場合は返還はありません。

ペット保険の年齢制限について、以下の記事でより詳しく解説しています。気になる方は参考にしてください。

ペット保険は複数加入し、掛け持つことも可能です。

 ペット保険を複数掛け持つことで、補償割合を100％にできるというメリットがあります。

 補償割合50％のペット保険を2つ同時に加入すると、治療費の全てが保険金として返ってくるため、自己負担金額は実質0円になるのです。

 掛け持ちの際に注意したいのが、100％を超える分の補償は受けられないということです。

 補償割合70％の保険と50％の保険に加入したとしても、120％の補償を受けることはできません。

 発生した治療費以上の金額は返金されないため、保険を掛け持つ際は補償割合50％のプランを選択しましょう。 

 また、掛け持つ際におすすめな組み合わせは以下のとおりです。

•  フルカバー型プラン＋フルカバー型プラン 
• フルカバー型プラン＋入院・手術に特化したプラン
  

 通院・入院・手術の全ての補償をより手厚くしたい方は、フルカバー型を同時に契約しましょう。 

 入院や手術を重点的に補償したい方は、フルカバー型と特化型の掛け持ちがおすすめです。 

 特化型であれば保険料も安く設定されているので、月々の支払いの負担を抑えることが可能です。

ペット保険にはクーリングオフ制度があります。もっと良いペット保険を見つけたという場合にはとてもありがたいですね。

ただし、クーリングオフの有効期間は限定されています。

• クーリングオフ有効期間：申込日を含めて8日以内（消印有効）
• クーリングオフの方法：保険会社宛にハガキまたは封書で郵送
  

先ほどもも解説しましたが、ペット保険には補償対象外となる費用が多く存在します。

ここでは、ほとんどのペット保険会社で補償対象外となる、

• ペットの既往症や先天性異常 
• ペットの検査や代替医療 
• 病気の予防費用 
• その他の保険適用外のケース

保険が適用されず、保険会社とトラブルとなり得るケースに、ペットの「既往症」「先天性異常」があります。

こちらでは保険適用外となる症状の一例を挙げます。

• ウォブラー症候群：大型犬であるドーベルマンやグレートデンに多発する病気。頚部脊髄の圧迫病変で頚部痛や四肢麻痺等が生じる。
  
• レッグペルテス病：小型犬であるトイ・プードルやポメラニアンに多発する病気。血行が悪くなり、大腿骨骨頭が怪死する病気。
  
• 股関節形成不全：犬や猫、ヒトにも起こり得る発育異常。股関節が緩み、骨や関節の異常が生じる。
  

動物種によって多発する病気等は、保険適用外となるケースが多くなります。

治療を行ったにもかかわらず、補償が下りず保険会社とトラブルになるケースとして健診、代替治療があります。

健康診断は、ペットの健康維持のために行われるものであり、治療とは言えません。

ただし、手術治療の際に必要となるX線検査や血液検査等は、保険が適用されることもあります。

一方、代替治療とはどのような治療方法なのか、具体例をあげてみましょう。

• 漢方治療：漢方薬を用いてペットを治療する方法。
• 温泉療法：ペットを薬効があるといわれている温浴に入れ治療する方法。
  
• アロマセラピー：精油の芳香、植物の芳香を用いて、ペットの病気・外傷を治療する方法。
  

ペットが病気になっていない段階で投与するので、ワクチン接種費用、予防費用は保険適用外です。 

また、ワクチンを打てば予防できると判断されている病気にかかる治療費も、保険適用外です。

この理由から、補償されない病気の例を挙げると、 

• 狂犬病：犬・ヒトを含めた全ての哺乳類が感染する病気。発病すると治療方法は皆無で、重篤な神経症状を起こし、致死率はほぼ100％ 
• フィラリア症：犬や猫、ヒトに感染する病気。蚊の媒介により感染、血液の慢性的循環障害等が起きる
• 犬コロナウイルス感染症：糞便を介した経口感染で発症する犬の病気。発症すると食欲不振や嘔吐、下痢を引き起こす

なお、ワクチンを接種後、効果が持続中にもかかわらず発症すれば、保険金が支払われることもあります。

これまで述べてきた保険適用外となるケースの他にも、保険金が支払われない場合はいくつもあります。

例えば次のような施術や事例が挙げられます。

• 疾病治療以外の施術：ペットの美容整形や妊娠出産、声帯除去等
  
• 自然災害の影響でペットがケガを負った
• 飼い主の重過失でペットが病気やケガを発症した
  

初めてペット保険への加入を考えている方は、保険料の相場や適したプランがわからないという方もいらっしゃるのではないしょうか。

実際、月々の保険料は加入する保険・プランによって左右されるので、様々な料金プランがあります。

このようにいろんな種類がありすぎてどこが安いのかわからないという方は、以下の記事で詳しく解説しているのでぜひご覧ください。

まず2つの意味について詳しく解説していきます。

治療中

治療中とは特定の病気や怪我に対して、現在治療や療法を行っている状態のことを指します。基本的に治療中である場合は、ペット保険に加入する際に加入できないケースや加入できても条件付きで認められるケースがほとんどです。

経過観察中

経過観察中とは検査した時点においては積極的な治療や精密検査は不要であっても、定期的に状態の変化や検査をおこなったほうがよいというものです。

 病気の中には、初期の段階ではわずかな変化しか起こらないために診断をつけるのが難しいこともあります。なので、経過観察というのも治療のための立派な手段の１つといえます。

鼠径ヘルニアや白内障は先天性のものが多く外傷などによって後天的に発症する場合もあります。

しかし、先天的な場合はペット保険で補償されません。後天的な場合はペット保険によって補償される場合もあります。

詳しくは以下のサイトで解説しているのでぜひご覧ください。

ペット保険のトラブルを防ぐには、たとえ面倒だとしても、プランをしっかりと比較することが大切です。

どの保険に入るべきかということは、飼い主が責任を持って考えなければなりません。

最後に今回の記事のポイントは

• ペット保険に関するトラブルは保険金の支払い時に起きることが多い
• トラブルの原因は飼い主が契約内容を十分に理解していないこと
• トラブルを避けるためには「加入している契約内容の理解」「正確に告知する」「保険金の請求方法の確認」などが重要
• 補償対象外のケースもしっかりと把握しておこう

ペット保険の仕組みは非常に複雑です。

しかし、理解してしまえばスムーズに保険金を請求することができ、トラブルになることもありません。

すでにペット保険に加入している方は、改めて加入しているペット保険の内容を確認してみましょう。

MOFFMEでは、他にも読んでおきたい保険に関する記事が多数掲載されていますので、ぜひご覧ください。